Hipoglucemia

La hipoglucemia es una afección en la que las concentraciones de azúcar (glucosa) en la sangre son anormalmente bajas.

El organismo mantiene normalmente la concentración de azúcar en la sangre dentro de un margen más bien estrecho (alrededor de 70 a 110 mg/dl de sangre). En la diabetes, los valores de azúcar en sangre se vuelven demasiado altos; en la hipoglucemia, son demasiado bajos. Los valores bajos de azúcar llevan al funcionamiento incorrecto de muchos de los sistemas orgánicos. El cerebro es especialmente sensible a los valores bajos, porque la glucosa es su principal fuente de energía. El cerebro responde a los valores bajos de azúcar en la sangre y, mediante el sistema nervioso, estimula las glándulas suprarrenales a liberar adrenalina. Esto provoca, a su vez, la liberación de azúcar por parte del hígado para adaptar su concentración en sangre. Si la concentración se sitúa en unos valores demasiado bajos, el funcionamiento del cerebro puede verse perjudicado.

Causas

La hipoglucemia tiene varias causas diferentes, a saber, la secreción excesiva de insulina del páncreas, una dosis demasiado elevada de insulina o de otro fármaco administrado a un diabético para disminuir los valores sanguíneos de azúcar, un trastorno en la hipófisis o en las glándulas suprarrenales o una anomalía en el almacenamiento de hidratos de carbono o en la producción de glucosa por parte del hígado.

En general, hay dos formas de hipoglucemia: la inducida por fármacos y la no relacionada con fármacos. La mayoría de los casos se produce en los diabéticos y se relaciona con fármacos. La hipoglucemia no relacionada con fármacos se subdivide, además, en hipoglucemia en ayunas, que se produce después del ayuno, y en hipoglucemia reactiva, que surge como una reacción al ingerir hidratos de carbono.

Más frecuentemente, la hipoglucemia es causada por la insulina u otros fármacos (sulfonilureas) administrados a personas con diabetes para disminuir los valores de azúcar en sangre. Si la dosis es excesiva para la cantidad de alimento ingerido, el fármaco disminuye demasiado los valores de azúcar. En los casos de diabetes grave crónica existe una particular propensión a desarrollar hipoglucemia grave. Esto sucede porque las células pancreáticas del paciente no producen glucagón y sus glándulas suprarrenales no producen adrenalina, que son los mecanismos principales inmediatos con los que el organismo neutraliza un valor bajo de azúcar en sangre. Otros fármacos también provocan hipoglucemia, como la pentamidina, que se usa para tratar una forma de neumonía relacionada con el SIDA.

La hipoglucemia se observa a veces en personas con trastornos psicológicos que, a escondidas, se autoadministran insulina o fármacos hipoglucemiantes. Por lo general, se trata de personal sanitario o parientes de los diabéticos que tienen acceso a los fármacos.

El consumo de alcohol, generalmente en las personas que beben gran cantidad sin antes haber ingerido alimento alguno durante bastante rato (lo que agota los hidratos de carbono almacenados en el hígado), puede producir una hipoglucemia lo bastante grave como para causar estupor, lo que puede ocurrir incluso cuando la concentración de alcohol en sangre sea inferior a lo legalmente permitido para conducir. La policía y el personal del servicio de urgencias deben tener en cuenta que un paciente con estupor, cuyo aliento huele a alcohol, puede tener una hipoglucemia y no sólo estar bajo los efectos del alcohol.

El ejercicio extenuante prolongado, en casos raros, provoca hipoglucemia en personas por otra parte sanas. El ayuno prolongado sólo causa hipoglucemia si se asocia a otra enfermedad, especialmente una enfermedad de la hipófisis o de las glándulas suprarrenales, o a consumo de grandes cantidades de alcohol. Las reservas de hidratos de carbono del hígado pueden disminuir tanto, que el organismo sea incapaz de mantener los valores adecuados de azúcar en la sangre. En ciertos casos en los que existe un trastorno hepático, bastarán unas pocas horas de ayuno para que aparezca hipoglucemia. Igualmente pueden desarrollar hipoglucemia entre las comidas los bebés y los niños con una anomalía en uno cualquiera de los sistemas de enzimas hepáticas que metabolizan los azúcares.

Algunas personas que han estado sometidas a ciertas intervenciones del estómago desarrollan una hipoglucemia alimentaria entre las comidas. Este trastorno se produce porque la absorción de los azúcares es muy rápida, estimulando la excesiva producción de insulina, que causa una caída rápida de la concentración de azúcar en la sangre. En raras ocasiones se produce en personas que no han sido sometidas a cirugía, en cuyo caso la enfermedad se denomina hipoglucemia alimentaria idiopática.

En el pasado se tendía a diagnosticar hipoglucemia reactiva cuando se constataban síntomas semejantes a los de la hipoglucemia al cabo de 2 a 4 horas de haber comido, o incluso en personas con síntomas vagos (sobre todo agotamiento). Sin embargo, la medida de las concentraciones de azúcar en sangre durante un episodio de síntomas no revela una hipoglucemia verdadera. Se ha intentado reproducir la hipoglucemia reactiva con una prueba oral de tolerancia a la glucosa, pero esta prueba no refleja minuciosamente lo que sucede después de una comida normal.

Un tipo de hipoglucemia reactiva que se presenta en bebés y niños es causado por alimentos que contienen los azúcares fructosa y galactosa o el aminoácido leucina. La fructosa y la galactosa impiden la liberación de glucosa del hígado; la leucina estimula la sobreproducción de insulina del páncreas. En cualquiera de los dos casos, el resultado es una baja concentración de azúcar en la sangre después de ingerir alimentos que contienen estos nutrientes. En los adultos, la ingestión de alcohol en combinación con azúcar, por ejemplo ginebra y agua tónica, puede precipitar la hipoglucemia reactiva.

La excesiva producción de insulina también es causa de unos valores anormalmente bajos de glucosa en sangre. Esta producción excesiva puede ser consecuencia de un tumor de las células del páncreas que producen insulina (insulinoma) o, en raras ocasiones, de una proliferación generalizada de estas células. Aunque es infrecuente, un tumor originado fuera del páncreas también puede causar este trastorno al producir una hormona similar a la insulina.

Una causa rara de hipoglucemia es una enfermedad autoinmune en la que el organismo produce anticuerpos contra la insulina. Los valores de la insulina en la sangre fluctúan anormalmente, ya que el páncreas secreta una excesiva cantidad de insulina para hacer frente a los anticuerpos. Esta situación se da tanto en personas con diabetes como en personas sin ella.

Por último, la hipoglucemia también puede ser el resultado de una insuficiencia cardíaca o renal, cáncer, desnutrición, trastornos de la hipófisis o de las glándulas suprarrenales, shock e infección grave. Una enfermedad hepática difusa (por ejemplo, hepatitis vírica, cirrosis o cáncer) también puede producir hipoglucemia.

Síntomas

Ante una caída en los valores de azúcar en la sangre el organismo responde, en primer lugar, liberando adrenalina por parte de las glándulas suprarrenales y de ciertas terminaciones nerviosas. Esta hormona estimula la liberación de azúcar contenido en las reservas del organismo, pero también causa síntomas similares a los de un ataque de ansiedad: sudación, nerviosismo, temblores, desfallecimiento, palpitaciones y a veces hambre. Si la hipoglucemia es más grave se reduce el suministro de glucosa al cerebro y aparecen vértigos, confusión, agotamiento, debilidad, dolores de cabeza, un comportamiento inadecuado que puede ser confundido con un estado de embriaguez, incapacidad para concentrarse, anomalías de la visión, convulsiones semejantes a la epilepsia y coma. La hipoglucemia prolongada puede lesionar el cerebro de forma irreversible. Tanto los síntomas de ansiedad como la alteración fisiológica cerebral pueden tener un inicio lento o repentino que progresa en pocos minutos desde un malestar moderado a una confusión grave o incluso hasta pánico. Las más afectadas son las personas que se tratan con insulina o fármacos hipoglucemiantes orales para la diabetes.

En un paciente con un tumor pancreático secretor de insulina, es más probable que los síntomas aparezcan a primera hora de la mañana en ayunas, sobre todo si las reservas de azúcar de la sangre se han agotado por el ejercicio que se haya realizado antes del desayuno. Al principio, un tumor sólo causa episodios ocasionales de hipoglucemia, pero con el paso de los meses o de los años los episodios se vuelven más frecuentes y graves.

Diagnóstico

Cuando un paciente no diabético y aparentemente sano manifiesta ansiedad, una conducta similar a la embriaguez, o el resto de síntomas de alteración de las funciones cerebrales (descritos más arriba), los médicos determinan los valores de azúcar en la sangre, y luego los de la insulina. Los síntomas de hipoglucemia raramente se desarrollan hasta que los valores de azúcar no son inferiores a los 50 mg/dl de sangre, aunque algunas veces no se manifiestan síntomas con valores superiores y otras no se manifiestan hasta que son mucho más bajos. Las bajas concentraciones de azúcar en sangre, junto con los síntomas de hipoglucemia, confirman el diagnóstico. Si los síntomas mejoran cuando los valores aumentan a los pocos minutos de haber ingerido azúcar, el diagnóstico recibe la confirmación definitiva.

El médico realiza en el consultorio la determinación de azúcar en la sangre de un paciente. Esta prueba puede también realizarse en el dormitorio del paciente mediante la obtención de una gota de sangre, pinchando el dedo en el momento en que los síntomas se producen, si se dispone de un dispositivo para controlar las concentraciones de azúcar. Sin embargo, la supervisión domiciliaria de azúcar en la sangre sólo se recomienda si el paciente es diabético. La prueba oral de tolerancia a la glucosa, que se utiliza con frecuencia para facilitar el diagnóstico de diabetes, es poco utilizada en estos casos porque los resultados llevan a menudo a conclusiones erróneas.

El médico casi siempre podrá determinar el origen de la hipoglucemia. La historia clínica del paciente, una exploración física y unas simples pruebas de laboratorio son, por lo general, todo lo necesario para determinar la causa. Sin embargo, algunas personas requieren pruebas complementarias y para ello deben ingresar en un hospital. Si se sospecha hipoglucemia de causa autoinmune, se realizan pruebas para detectar la presencia en la sangre de anticuerpos contra la insulina.

Para determinar si el paciente tiene un tumor secretor de insulina, se pueden efectuar mediciones de las concentraciones de insulina en sangre durante el ayuno (a veces hasta 72 horas). Lo ideal sería localizar el tumor antes de la cirugía. Sin embargo, a pesar de que algunos tumores pancreáticos secretores de insulina serían visibles en la tomografía computadorizada (TC), la resonancia magnética (RM) o la ecografía, por lo general son tan pequeños que estas exploraciones no los detectan. Con frecuencia, se necesita practicar una cirugía exploratoria para detectar un tumor secretor de insulina.

Tratamiento

Los síntomas de hipoglucemia mejoran tras pocos minutos de consumir azúcar, ya sea en forma de caramelos o tabletas de glucosa, zumo de frutas, agua con varios terrones de azúcar o leche (que contiene lactosa, un tipo de azúcar). Los pacientes con episodios recurrentes de hipoglucemia, sobre todo los diabéticos, a menudo prefieren llevar consigo tabletas de glucosa porque tienen un efecto rápido y suministran una cantidad suficiente de azúcar. Tanto los diabéticos como los no diabéticos con hipoglucemia pueden mejorar tomando primero azúcar y a continuación un alimento que suministre hidratos de carbono de larga duración (como el pan o galletas). Cuando la hipoglucemia es grave o prolongada y no es posible ingerir azúcar por vía oral, se administrará glucosa por vía intravenosa para evitar lesiones cerebrales graves.

Se debería tener glucagón (glucagen) a mano para las urgencias, si existe el riesgo de sufrir episodios graves de hipoglucemia. El glucagón es una hormona proteínica, secretada por las células de los islotes del páncreas, que estimula el hígado para que produzca grandes cantidades de glucosa a partir de sus reservas de hidratos de carbono. Se administra en inyección y restablece el azúcar en la sangre al cabo de 5 a 15 minutos

Los tumores secretores de insulina se deben extirpar quirúrgicamente. Sin embargo, como son muy pequeños y difíciles de localizar, la cirugía debe ser practicada por un especialista experimentado en estos problemas. Antes de la intervención quirúrgica, se administrará un fármaco como el diazóxido para inhibir la secreción de insulina por parte del tumor. A veces hay más de un tumor y si el cirujano no los encuentra todos a la vez, en ocasiones se requiere una segunda operación.

Los pacientes no diabéticos con predisposición a la hipoglucemia evitan a menudo los episodios haciendo pequeñas comidas en un número superior a las tres comidas habituales del día. Los pacientes con tendencia a la hipoglucemia deberían llevar una identificación o una pulsera de alerta médica para informar al personal del servicio de urgencias de su trastorno.

REFERENCIAS

Manual Merck de información médica para el hogar http://www.msd.es/publicaciones/mmerck_hogar/seccion_13/seccion_13_148.html 2008